巨大脊柱恶性肿瘤完整切除 | 18个小时,四位不同科室医师接连上台主刀,只为一名29岁患者
作者:仰东萍   来自:宣传中心  时间:2020-12-21   文章点击率:  栏目点击率:

  贵州遵义的小叶(化名)怎么也没有想到,自己29岁的生日会是在北京度过,会是在求医中度过。生日后不久,在接连三次化疗之后,自己又要躺在北医三院的手术台上,经历一场18个小时惊心动魄的生死劫。

  2020年11月27日,早晨6:10分,北医三院ICU病房内,看到患者生命体征平稳,与ICU值班大夫交流后,骨科主任医师韦峰轻轻松了口气。这位患者就是小叶。经过长达18个小时的手术,年轻的小叶熬过来了。

  自26日上午9:00开始手术,到27日凌晨3:00多,韦峰医生和介入血管外科王昌明,普通外科李磊,泌尿外科王国良等多学科专家共同奋战18个小时,从患者体内完完整整取下一个涉及脊柱四个节段、胸腰椎和肾静脉的巨大恶性肿瘤。

  当韦峰用大大的手掌取出恶性肿瘤放入银色器皿时,看着器皿中晃晃悠悠的肿瘤,在场人员如释重负,揪着的心终于放了下来。

入京求医:要止痛,要阻止骨骼被“吃掉”

  小叶是贵州遵义人,性格开朗。2020年3月生完孩子后,小叶感觉自己的腰总是特别沉,偶尔作疼,自认为产后妈妈大部分会如此,休息一段时间会缓解。直到有一天,她突然发现大腿发麻,即使休息后症状也无法缓解,于是便到当地一家三甲医院。通过系列检查,需穿刺活检确诊。当时,她对病情并未重视,穿刺当天仍继续工作。

  当穿刺结果出来,小叶和家人吓了一跳——脊柱上长了肿瘤,是恶性程度很高的间叶性软骨肉瘤!

  间叶性软骨肉瘤具有高度恶性的特点。好发部位大多位于四肢,上下颌骨高发,脊柱肿瘤很少。由于其影像学特征和普通型软骨肉瘤相似,所以很难鉴别。他们共同的特点都是表现为,大片的骨性破坏区域,同时伴有点状或环状钙化,骨头被逐渐侵蚀,看起来就像逐渐被吃掉一样。

  经当地医生介绍,在家人陪同下,小叶来到了北京。进行了三个疗程的化疗后症状有所减轻,但肿瘤并未缩小,影像学显示左肾静脉内癌栓形成。对于这种恶性肿瘤,辅助的化疗只能缓解症状,不能延长患者生存期。

  11月2日,北京大学第三医院骨科专家诊室内,韦峰接过小叶的检查结果、治疗结果和影像资料。结合病历,经仔细研究,问诊、鉴别诊断,决定收其入院进一步治疗。

  入院后,小叶患病部位的3D模型很快成型,这既是为了便于患者理解,也便于医生们的讨论。

  脊柱的周围包绕着重要的脊髓、神经和血管,对脊柱肿瘤进行手术是医学界最难治疗的疾病之一,长久以来在世界范围内也被称为手术禁区。脊柱肿瘤的外科治疗过程,充满了未知和险境,尤其是要将一个涉及脊柱四个节段、胸腰椎和肾静脉的巨大恶性肿瘤完整切除,这对患者和医生来说,都是巨大的挑战。

  为了小叶的手术,韦峰经常通过微信工作群、电话与相关科室医生讨论,时常端着笔记本电脑,带着影像学检查结果,去对方病房一起研究。

  相关学科专家讨论完毕。11月23日上午10点,骨科示教室内,一场针对患者小叶的骨科大讨论进行着。主任李危石、副主任田耘,脊柱专家孙宇等悉数到场。

  通过阅读大量国内外综述,结合与相关科室专家讨论结果,仔细分析患者预后,大讨论中,韦峰详细介绍了手术方案。包括手术入路分期,左肾的取舍和辅助治疗等。

  “手术策略的关键点在于肿瘤的彻底整块切除。”

  “该患者的手术治疗是一个多科合作的系统工程,术前不仅骨科,其它相关科室专家也要做好充分的沟通和准备。术中要注意保护患者的血管。”

  “从手术分期看,多科上台共同完成可尽量减少患者的手术创伤,对患者术后恢复十分有利。但该手术时间长、创伤大、风险高,术前务必要提前做好准备,各种预案要充分。”

  “患者术后送ICU治疗观察,进行多学科联合会诊,制定个体化的综合治疗方案……”

  会诊专家各抒己见,从各个入路解剖,具体操作步骤、注意事项,其他科室的衔接,手术医生的安排,麻醉医生的配合,器械的准备、3D假体的准备、输尿管支架的放置等逐一进行,认真研讨,并确定手术方案。

  讨论结束后,韦峰医生耐心为患者和家属讲解手术方案,得到了他们的认可。

巨大脊柱恶性肿瘤完整切除 | 18个小时,四位不同科室医师接连上台主刀,只为一名29岁患者
术前查房,为患者讲解手术方案

  手术前一天,介入血管外科韩金涛医生为患者实行了介入下肿瘤节段血管栓塞,以利于减少术中出血。

  四科同台,麻醉保驾

巨大恶性肿瘤全切除、植入3D打印植入物

  2020.11.26,经过近一个月的前期准备,小叶的手术如期进行。

  手术分三期。一期是后路,由骨科韦峰负责从后面将肿瘤剥离开。植入T8,9,10和L3,4,5双侧椎弓根螺钉,双侧剥离腰大肌、胸膜,肿瘤双侧缘……放置引流,关闭伤口。

巨大脊柱恶性肿瘤完整切除 | 18个小时,四位不同科室医师接连上台主刀,只为一名29岁患者
手术进行中

  第二期为正前方入路。普通外科李磊、泌尿外科王国良和介入血管外科王昌明与韦峰一起,依次手术。

  手术间内,当其中一人主刀时,另三位自动退后,成为助手。四位主刀医生年纪相仿,不同学科领域,不同手术风格,衔接顺畅。

  游离腹主动脉和肿瘤,将主动脉游离至肿瘤的右侧。从T10-11和L2-3椎间盘撬拨,切断L3椎体右前方的膈肌脚。T11到L2整整四个节段,连同受累的左肾,完整切除!

  然而,手术远远没有结束。缺损的脊柱如何才能支撑起身躯?对于患者来说,彻底清创术后遗留的大段骨缺损能否被有效修复,是其能否重获肢体功能并恢复正常生活劳动能力的关键。关于骨缺损,3D打印技术或是治疗骨缺损的良方。

  北京大学第三医院骨科刘忠军教授,是世界首位将自行设计和研制的3D打印钛金属人工椎体应用于脊柱外科手术并获得成功的医学专家,作为刘忠军教授团队一员,韦峰医生的“桁架结构新型3D打印内固定系统的创新与转化项目”获得了2020年医院创新转化大赛一等奖。问题来源于临床,最终使患者获益,正是科技创新进行临床转化的意义所在。此次手术使用的正是该项技术。

  第三期手术继续进行。韦峰从后路打开原手术切口,两侧轮流安装假体螺钉和后方钉棒系统相连,加压后锁紧螺母。安装2个横向连接……为患者小叶定制的3D打印假体,稳稳植入,为她提供了坚强的支撑!

  长时间手术,麻醉医生全神贯注,维持着患者的生命体征……

  11月27日凌晨3点,历时18个小时的手术顺利完成。

  作为骨科住院总医师,王奔负责安排手术,同时也要安排科室进修医师跟台学习。这台手术,除了常规安排熟悉患者病情的管床大夫跟台做助手学习外,他本人术前接到了无数来自其他进修大夫的申请,都是想现场学习。只可惜手术大、手术间相对狭小,无法安排开。

  看到小叶手术顺利进行且出血远远少于预期,王奔松了口气。脊柱肿瘤手术规模大,术中需要输血。术前,按照骨科新的血液管理模式,他安排患者进行了400ml预存采血,除此之外,因为需要准备更多的血球及血浆,提交用血申请后,他从术前一周开始,几乎天天和血库联系确认所需要的血是否已准备妥当。

  术后,早已准备好的危重医学科医护一起,将小叶从手术室接入危重医学科继续观察治疗。

巨大脊柱恶性肿瘤完整切除 | 18个小时,四位不同科室医师接连上台主刀,只为一名29岁患者
术后查房

  12月10日下午2点,午后的阳光洒进病房,小叶躺在床上,老公陪在床边。虽头发剃光,但大大的眼睛,洋溢着笑意的脸,怎么也使人很难和一位大手术后不到两周的患者联系起来。从ICU到骨科病房,再转到康复病房,小叶开始在老公的搀扶下,慢慢行走。看到小叶的病情一天天好起来,查房的医生们露出欣慰的笑容。

  据韦峰介绍,小叶详细的手术方案来源于北医三院脊柱肿瘤的多学科合作群。脊柱肿瘤手术涉及多个学科,在骨科的组织下,脊柱肿瘤的治疗已经形成涵盖病理科、肿瘤化疗科、肿瘤放疗科、放射科、介入血管外科、泌尿外科、普通外科、胸外科、神经外科、危重医学科、康复医学科、血液内科、输血科等众多学科的多学科诊疗团队。术前讨论,大家纷纷从本学科的角度提建议、出主意。最终的手术方案、患者后续治疗也会归于这个40多人的多学科工作群,以便大家都能了解治疗的目的、计划,各司其职、互相配合。

  这里,除了权威专家外,还汇集了一批相关专业的年轻临床医师。

  “这既是一个讨论群,也是希望群里的年轻医生们可以感受到一种氛围,通过耳濡目染,能够学习这种钻研精神和工作方法。这些,都需要传承。”

  多专业领域互相补充,这也是综合医院的优势。以患者为中心的MDT团队合作模式,为专家的精诚合作提供了最好的注脚。